孙敏医生的科普号

我是肝胆外科，我们科收的患者都比较严重，胆囊结石属于最轻的。 但因为是最轻，所以也是最常见的。在我开通的几个付费问答平台上，这也是提问最多的。一般问题都是这样的： “我胆囊结石发作特别疼，医生建议我切除胆囊。但我还年轻不想这么早失去一个器官，有没有保住胆囊的方法？” 或者是这样的： “我本来打算切除胆囊，但听说胆囊切除后结肠癌发病率高，这是真的吗？” 老实讲我还挺愿意回答这类问题的，因为简单明确。但每次回答完，我心里都觉得很沮丧，这么简单明确的问题，却始终无法让大众信服。 我之前写过《体检查出胆结石怎么办？——胆囊十问》，自觉讲得很清楚了，今天我再苦口婆心地说一次。 被扔进历史垃圾筐的保胆取石，只有你还当个宝 胆囊结石是非常常见的胆囊病变，普遍认为70%是良性病变，也就是B超能看到结石，但人没什么感觉。这样的结石不需要做任何处理。 另外30%的胆囊结石，会引发胆囊炎，造成难以忍受的右上腹疼痛。 在古代，胆囊结石胆囊炎连确诊的手段都没有，更别说治疗了。肚子痛就只能忍着，可以喝点药汤汤，估计也就是“治标”——对症治疗，止痛消炎。 后来人们通过尸体解剖发现了胆囊和胆囊结石，于是开始想办法治疗活人。 一开始的治疗方法就是手术，而且是保胆取石手术，也就是打开肚子，打开胆囊，取出石头，缝上胆囊，缝上肚子。最早的保胆取石术我没有查到记录，反正19世纪已经出现了。 所以看到了吧，你们觉得更“人性化”更“先进”的保胆取石，其实是最原始的办法。 后来医生们逐渐发现，保胆取石术后患者没几年就会复发，再取还会复发。于是一位德国医生Carl Langenbuch提出了“温床说”——有的胆囊是结石的温床，能长一次就能长第二次，这样的胆囊，在发现结石后就应该直接切除，防止复发。 1882年，Langenbuch实施了世界上首例胆囊切除术。他本人也被成为“胆囊外科之父”。 之后，胆囊切除，成为了治疗胆囊炎合并胆囊结石的金标准。 直到1987年，法国医生Philippe Mouret实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），肚子上不需要再划一个十多公分的口子，只需要打几个小眼就能完成胆囊切除。 这一手术震惊世界，很快席卷全球，成为了金标准二代。中国的第一例LC，于1991年在云南曲靖实施。 后来，有人试图提出金标准三代——经自然孔道的微创手术，即通过胃壁或者阴道，进入腹腔把胆囊拿掉，这样可以实现表皮没有伤痕。但后来医生们发现，这种手术创伤并不比腹腔镜小，只是外表看不到疤痕而已，于是这种手术被淘汰了。 讲完历史可以得出结论，腹腔镜胆囊切除术，是全球通行的治疗胆囊炎合并胆囊结石的最佳手段。很多人理想中的保胆取石术，是一百多年前就尝试过，但已经被历史淘汰掉的东西。 从前有一个人选择喝药排石，后来他死了 还有更胆小的人，连保胆取石都不愿意做，只想通过吃药“化石排石”，那就不光有被骗的风险，还有可能丧命。我来给你讲讲为啥： 太大的石头排不出来，真能排也只是排一些小石头； 小石头有可能顺利通过胆管排入十二指肠，也有可能会堵在胆胰管共同开口处——十二指肠乳头称作Vater壶腹的这个地方，导致胰液排不出去，继发胆源性胰腺炎，分分钟要命； 也有部分疼得死去活来，突然有一天就好了的幸运儿，这其实是胆囊和肠道终于在长期炎症刺激下“磨穿了”，形成了“内漏”，胆囊里的石头合并脓液排到了肠道里，压力解除，症状消失，跟你喝的药汤汤没有任何关系； 即使结石排出了或者内漏了，温床还在，还很有可能复发。 担心切除胆囊后得结肠癌的人，一定爱用百度 接下来将将关于胆囊切除和结肠癌的关系。其实这个事已经争论了好多好多年了。 有医生观察到，结肠癌患者中很多都做过胆囊切除手术，于是提出胆囊切除术后结肠癌发病率升高的观点。 但是同样也有医生观察了胆囊切除术后大宗病例，其结肠癌发病率和未行胆囊切除的人群并无不同。 所以，胆囊切除后是不是会引起结肠癌发病率升高，目前还是一个医学争议，没有定论。 但我告诉你一个定论，那就是慢性胆囊炎胆囊结石患者胆囊癌发病率明显高于普通人群。 为了一个没有定论的风险，而去拥抱一个有定论的风险，这是一种什么样的精神？ 另外，类似的医学争议其实有很多，但为什么这一条广为人知？我猜是有利益在里面。就像益生菌对肠道好，是卖酸奶的告诉你的；胆囊切除会提高结肠癌的风险，是做保胆取石和卖排石药的人告诉你的。 曾经有一个不得癌症的机会摆在他的面前，他没有珍惜 说了这么多，再列举几个临床现象，供大家自行判断： 1、做保胆取石手术的医生，十有八九是国内的，从发表的文献上可以看出来，少有外国医生研究这个。当然我们也不能妄自菲薄，说不定哪天保胆取石就克服了复发的弊端，成了金标准三代。但不是现在。 2、临床上遇到的胆囊癌患者，很多都合并有多年胆囊结石胆囊炎病史。 3、临床上碰到好几个外院保胆取石术后几年又复发的患者，毫不犹豫地要求切除胆囊。 4、引发胰腺炎的众多病因中，国外的首要病因是酒精性，而国内是胆源性，主要是泥沙样胆结石患者。 我会算命吗？我不会 看完这些，你可能会认为我是那种激进的“一切了之”派，其实不是的。如果我会算命，我会把胆囊结石患者分为以下几类： A，没症状，不会癌变，不用治。 B，没症状，不会癌变，但是未来某天会引发胆源性胰腺炎，选择胰腺炎发作之前就腹腔镜下预切除胆囊。 C，没症状，会癌变，选择癌变前腹腔镜下预切除胆囊。 D，有症状，保胆取石后石头不会复发，选择保胆取石。 E，有症状，石头会复发，选择胆囊切除。 然鹅，我不会算命，没办法判断会不会癌变、会不会复发。我只能根据现有情况和概率，把患者分为两类： A，没症状，不用治。 B，有症状，切除胆囊。 在那些预知未来的手段诞生前，胆囊结石患者只有这两个选项。

 肝脏囊性病变是常见的肝脏疾病之一，影像学检查的飞速发展促进了对肝脏嚢性病变的诊断，本次分享主要是针对肝脏囊性病变的管理提供指导建议，包括肝囊肿、肝脏粘液性嚢性肿瘤，胆道错构瘤、caroli病、Caroli综合征以及胆囊周围囊肿的诊断与管理。发病机制   纤维囊性肝病包括一系列由胚胎胆管发育异常引起的先天性罕见疾病。包括肝囊肿、肝脏粘液性囊性肿瘤，胆道错构瘤、caroli病、Caroli综合征以及胆囊周围囊肿等。肝囊肿是由单个细胞层里的充满液体的病变，其发病机制包括胎儿胆管的异常发育，也是最常见的肝脏囊性占位性病变，肝脏粘液性肿瘤(MCN)是一种良恶交界性囊性肿瘤，发病率极低，包括“囊腺瘤”或“囊腺癌”。多囊肝是指存在>10 个与胆管系统无关的肝实质囊肿，是一种罕见的常染色体显性方式遗传病。 Caroli病是一种先天性肝内胆管扩张的疾病。Caroli 病仅限于较大的肝内胆管扩张，而 Caroli 综合征还有小胆管扩张和先天性肝纤维化。胆管错构瘤通常被认为是遍布整个肝脏的微小 (<1cm) 低密度病变，具有正常的肝外和肝内胆管。影像学检查     对于肝囊性病变，主要通过影像学检查进行诊断。对于单纯性肝囊肿和多囊肝的首选检查方式是超声。而对于复杂肝囊肿（例如非典型囊壁或内容物），则需要使用额外的影像学检查进行进一步评估。例如胆道错构瘤可通过具有高 T2 加权序列和 MR胆管造影序列的 MRI 诊断。Caroli 病的在MRI的特征是显示节段性肝内囊状或梭状囊性胆管扩张，Caroli综合征除了V型胆管扩张外，还具有先天性肝纤维化和肾囊肿。胆管周围囊肿在CT或磁共振上的特点是分布在特殊位置（主要在肝门周围和胆管两侧）且体积小（<1cm）。它们经常在门脉高压症和肝硬化患者中观察到，可能表现为离散的囊肿、与门脉结构平行的管状结构。复杂囊肿包括钙化、分隔、壁增厚或结节、含碎屑的液体、出血性或蛋白质内容物、液体水平、囊壁增强和相关的胆管扩张。超声可检测囊壁内容物和厚壁，超声诊断肝囊性病变的敏感性和特异性约为90%。增强检查适用于复杂囊肿，通过显示血管供应或囊壁增强（良性病变中不存在的特征）有助于识别恶性囊性病变。MRI能够识别出血或蛋白质内容物和囊壁增强。 CT 可以检测到气体或钙化，但对于评估囊肿内容物的准确性较低。血清学检测    血液或囊液中的肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)和糖原化合物抗原19-9(CA19-9)不能用于区分肝囊肿和肝脏囊腺瘤/癌（MCN），高达50%的单纯性肝囊肿、6-100%的胆管囊腺瘤患者和28-73%的胆管囊腺癌患者的血清CA19-9水平升高。高达49%的囊腺瘤患者和高达75%的囊腺癌患者中血清CEA中升高。然而，血清CEA和CA19-9水平在单纯囊肿患者和囊腺瘤患者之间没有差异，并且它们对囊腺瘤和囊腺癌鉴别诊断的准确性也较低。治疗及随访   对有症状的单纯性肝囊肿患者可采用合适的减容疗法，减容治疗是否成功主要是取决于患者的症状的是否缓解，因此减容治疗应仅在有症状的患者中进行。对于单纯的肝囊肿、胆道错构瘤或胆道周围囊肿，不建议对无症状患者进行干预。手术切除是治疗肝脏MCN的金标准，对于包含厚分割、附壁钙化和附壁结节（大于1cm），通常提示恶变可能，建议积极手术，手术完整切除的患者预后较好，且复发率非常低。Caroli病和Caroli综合征中胆管癌的患病率约为7%。远高于一般人群，这可能与胆管炎反复发作引起的慢性炎症致癌作用。对于Caroli病或复发性胆管炎综合征且双叶受累，或单叶受累但合并肝纤维化或门静脉高压症的患者，应考虑转诊肝移植。

按照结石所在的部位，可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。 近十年来，我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。 原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。 当胆囊内的结石排出坠入胆总管，则成为继发性胆总管结石。 胆囊内的结石多为胆固醇结石，而胆管内结石则多为胆色素结石。 在我国，随着饮食和卫生条件的改变，胆结石已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 就临床上最重要的诊断和治疗而言，其决定因素在于结石所在的部位，而不在于结石的性质。 1胆囊结石的典型表现 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻或造成急性梗阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。 胆绞痛是其典型的首发症状，呈持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩背放射，常伴恶心呕吐，临床症状也可在几小时后自行缓解。 在触诊时可触及到右上腹胆囊区压痛，或触及到肿大的胆囊。 2胆总管结石典型表现 夏柯三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。 腹痛：为胆绞痛，多局限在剑突下和右上腹，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 寒战高热：由于胆道梗阻，胆管内压增高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌毒素入肝静脉，引起毒或菌血症。 黄疸：病人首先出现尿黄，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染伴瘙痒。 在这里要说一下Mirizzi综合征。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病，临床表现与胆总管结石不易区别。本病多见于老年人，大多数Mirizzi综合征患者有胆囊结石病史，多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致的一系列的症候群。 胆囊结石的治疗，看往期文章“胆囊疾病你所关心的都在这里（一）” 胆总管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：解除胆道梗阻；取净胆石；畅通引流胆道，预防结石复发；合理应用抗生素。 国外文献报道9. 2% ～ 33. 0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。 从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案: ( 1) 阶梯治疗方案: 腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案; ( 2) 同期治疗方案包括: 腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。

腹腔镜胆囊手术术前应该做哪些准备？ 相比开腹手术，目前胆囊良性疾病的治疗的两种主要手术方式：腹腔镜保胆取石（息肉）术和腹腔镜胆囊切除术，均具有创伤小、安全、术后恢复快等诸多优点，术后患者恢复时间短，很快可以重返工作岗位或恢复正常生活。 对于腹腔镜胆囊手术，充分的术前准备及对术前对手术的相关知识了解，可以缓解患者术前的焦虑、利于手术顺利进行，从而促进术后更好的恢复。 因此，本章将结合临床工作中的与患者交流的体会来介绍腹腔镜胆囊手术如何进行术前准备。 腹腔镜胆囊手术术前准备 术前充分的准备工作十分重要，并且牵涉到手术室、麻醉科、外科、患者等多个部门、多个个体，一台手术的成功顺利完成是医护团队协作和患者配合的结果。 对患者而言，术前准备工作主要包括以下两方面： 生理准备 真实、详细地告知医生自己的病史 术前医生通过对患者详细、真实病史的了解和掌握，可以更好的制定术前检查项目和手术方案，降低手术风险。 有些情况下，一些患者可能遗忘或故意隐瞒一些病史，从而造成手术推迟、严重的可能引起安全隐患。临床工作中，我们偶尔会遇到患者有服用活血或抗血小板聚集药物未告知医生的、患者有肝炎或传染性疾病想隐瞒的，等等。 所有医疗信息都是严格保密的，需要医生权限才能书写、查看的，所以患者完全不必担心这些信息遭到泄露。 认真、配合完成手术前检查 住院后患者通常需要进行一些检查，每位患者由于身体条件不同检查会有差异。常见检查包括： 常规筛查：血液常规、血液生化指标、出凝血时间、肝炎及传染病指标、大便常规、尿常规、腹部彩超、胸部X片、心电图等检查； 特殊检查：心脏超声、肺功能、胸部、头颅CT等； 诊断性检查：肿瘤指标、腹部CT、MRCP等。 这些检查的目的是：进一步明确和鉴别诊断；为了全方位得了解病人的身体状况，并对病人的身体状况做评估，以确定病人是否符合手术的标准，最大限度得保证病人在手术前后的安全。 术前有不适及时告知医生 有些患者由于害怕手术推迟或取消从而对医生隐瞒了术前的一些不适。患者如果术前有胸闷气急、心绞痛、心脏疾病发作、严重高血压、出血等情况应当及时告知医生，匆忙的手术反而导致疾病恶化，严重的甚至导致手术中心肺脑意外的发生。 严格遵守术前相关医嘱 常规腹腔镜胆囊手术，术前患者需要禁食12小时、禁水8小时，同时需要禁烟。有些患者抱着侥幸的态度会不遵守医嘱，在规定时间内偷偷进食、进水、吸烟，这种情况下，术中可能增加医生手术难度，术中、术后很容易引起麻醉误吸，术后咳嗽增加切口疼痛等，从而增加了自己的手术风险。 心理准备 术前适度的紧张是正常身体反应 病人住院后通常都存在紧张心理。这种紧张心理在手术前晚会达到顶峰。这种紧张心理会影响病人的睡眠及精神状态进而影响到治疗效果。 消除紧张的心理可以通过读书读报、与已进行手术的病友聊天进而消除紧张感、咨询主管护士或主管医师对手术治疗进行细致全面的了解。这些方法都可以缓解对于手术恐惧而产生的紧张感。另外良好的睡眠是非常重要的。如果因紧张而无法入睡可以在睡觉前使用少量镇静药物帮助入睡。 坦然接受无法保胆的结果 （如果行的是保胆手术） 保胆手术的目的是为了保留一个能起作用，并且能有效预防结石或息肉复发的胆囊，如果胆囊功能差或结石、息肉可能短时间复发的，建议还是行胆囊切除手术。此外，对于功能差的胆囊来说，切除后对人体没有大的影响，没有证据表明会增加肠癌等发病，因此不必有心理负担

Q1 做手术需要住院吗？需要几天？ 腹腔镜保胆或胆囊切除术均需要住院。多数医院住院时间在3-7天之间。 通常情况下，患者常规住院3天。具体日程如下： 第1天，患者完成身体全面检查、各项实验室化验以及明确诊断。 第2天，即为手术日。 第3天，主要为患者补液、恢复、观察时间。 第4天，如患者无特殊情况即可于早上或中午出院。 当然，如果患者病情重、病情复杂或合并其它情况等，则需要延长住院时间。此外，目前国内外均有“当日手术”的报道，但出院安全考虑，尚未普及、推广，且只适合部分患者。 Q2 手术前一天饮食我应该注意什么？ 手术前一天，患者尽量进食易消化半流质食物，如稀饭、面汤等。这样可以减少肠道负担，术后肠道功能恢复较快。晚饭后，患者要严格按照医嘱禁食、禁水。 Q3 手术当天早上我能服用药物吗？ 关于手术当天早上服药的问题，一般来说，降压药物可以少量水服用，而降糖药物等其它药物原则上不必服用。一般以主管医生医嘱为准。 Q4 腹腔镜胆囊手术一般采用哪种麻醉方法？ 会对大脑产生影响吗？ 腹腔镜微创胆囊切除术通常需要在全身麻醉下进行，少数医院可能采取硬膜外麻醉的方式。 全身麻醉是采用静脉麻醉联合吸入麻醉的方式，术中能很好的保证患者肌肉松弛、生命体征平稳，有利于手术的顺利进行；同时全身麻醉也是一种十分安全的麻醉方式，术后24小时内可能会有头晕、恶心等麻醉药物残留作用，但不会有后遗症，更不会对大脑产生影响。 Q5 我需要下胃管和下尿管吗？ 腹腔镜微创胆囊手术时间通常在30分钟左右。因为手术时间很短，因此不需要下尿管，术后病人恢复神智可以自行排便；此外，由于术后第一天多数患者可以恢复经口进食，因此也不需要下胃管。需要留置尿管或胃管的情况医生多会术前或术后进行告知原因及护理事项。 Q6 手术前一天病人需要做什么？ 家属需要做什么？ 手术前患者需要做一些术前准备，一般包括：手术区域皮肤准备（备皮）、局部皮肤清洁、服用通便药物排空积便，有些炎症较重的病人需要静脉输液进行抗炎治疗。 另外，手术前一天，主管医生会向病人和家属详细介绍下一步手术治疗方案以及可能出现的一些潜在风险，并征得病人和家属的同意；手术室和麻醉室均会有医生向病人和家属详细介绍手术室和麻醉相关问题，并征得病人和家属的同意。 Q7 手术前发现例假来了怎么办？ 一般来说，如果是开腹手术或者较大的手术，医生一般会建议推迟手术。因为在女性经期手术，首先容易发生出血的情况，其次增加手术后的护理难度和患者的不适感。 但对于腹腔镜胆囊手术而言，由于其创伤小、恢复快，同时术后一般二小时患者即可下床活动，因此一般来说，经期不会成为手术的禁忌。

注意胰腺癌胰腺因位于上腹部后方的器官（腹膜后），其前方是胃，右侧是胆囊和肝脏。具有调节血糖和参与食物消化的功能，它一旦发生病变就可能出现上腹部不适，重者会出现血糖升高（极少数人表现为血糖下降）和消化不良及体重下降！而胃和胆道疾病也有类似表现。所以大多医生也首先关注是胃或胆囊的病变，很少会想到胰腺病变！特别是上腹部病变常用检查方法为胃镜和Ｂ超，一旦查出“胃炎”或胆囊炎或结石后就将治疗重点转移到这方面！而胰腺病变特别是早期胰腺肿瘤Ｂ超的检出率极低。因此导致部分胰腺肿瘤的误诊而延误治疗时间从而导致胰腺肿瘤治疗效果差！所以无论是病人特别是接诊医生应关注胰腺，不忘做胰腺CT检查！并找胰腺专科医生看检查结果以排除胰腺疾病！

作者：陈世耀 黄晓铨 曾晓清 导读 门脉高压症（portal hypertension，PHT）的定义为门静脉与下腔静脉压力差大于5 mmHg。由于门脉压力增加导致的全身内脏动脉血管扩张，高动力循环状态伴发门体侧支循环形成，加速相关并发症的发生。其常见的并发症包括食管胃静脉曲张破裂出血、脾功能亢进症、难治性腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等。 门脉高压的病因 门脉高压病因以肝病最为常见。由于各种原因的肝脏损伤导致肝纤维化、硬化结节形成、血管阻塞，引起门脉压力升高，占门脉高压的90%。肝病的病因东西方国家存在明显的差异，中国作为乙型肝炎和血吸虫等感染的高发区，上世纪大量感染乙型肝炎病毒和血吸虫的患者，成为我国肝硬化门脉高压的主要人群。但是，近年来，我国肝病的病因也逐渐发生变化，血吸虫病导致的肝硬化患者显著减少，由于药物和疫苗接种，使乙型肝炎肝硬化也明显下降，而药物性、酒精性、自身免疫性、胆汁淤积性、非酒精性脂肪性肝炎等引起的肝硬化患者开始增多。自2000 年开始，国内外对非酒精性脂肪肝的关注增多，越来越多证据表明，之前的隐源性肝硬化大部分是由于非酒精性脂肪性肝炎引起的。特发性门脉高压是门脉高压的少见情况，这类患者不伴随肝脏组织学病变或者门脉阻塞，其发病原因尚不明确，可能与慢性感染、免疫异常和基因遗传等有关。 非肝硬化门脉高压包括肝前和肝后问题。 肝前性门脉高压 肝前性门脉高压包括门静脉血栓形成、肝外门静脉阻塞、先天性血管畸形、骨髓增殖性疾病导致的血液流量增加等原因； 肝后性门脉高压 肝后性门脉高压包括肝内小静脉闭锁、肝静脉阻塞、肝静脉下腔静脉阻塞（布加综合征）、缩窄性心包炎、长期右心功能不全导致的慢性淤血肝病性门脉高压等需要注意鉴别，诊断较为困难。明确病因，针对病因进行治疗是减缓门脉高压进展的关键，同时对患者的治疗措施选择有重要的指导价值。 门脉高压的病因诊断 影像学检查可以用于门脉高压的病因诊断。 肝炎肝硬化门脉高压患者影像学表现以肝内血流动力学障碍为基础，肝内有多种性质的结节，肝脏形态和轮廓改变，各叶比例失调，局部肝叶萎缩、左叶和尾叶代偿性增大。通过MRI 检查可以鉴别肝硬化结节的良恶性。增强CT上可表现为血管床缩小、闭塞或扭曲、血管受到再生结节挤压、肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者间失去正常的关系。 血吸虫病性肝硬化的影像学表现可以看到血吸虫虫卵沉积在汇管区门静脉小分支内，周围可出现肉芽肿性反应，门脉小分支管腔变窄，血流受阻，肝脏可出现线状、网状、蟹足状、地图状钙化，汇管区扩大伴门脉分支扭曲扩张，门脉血管壁、结直肠壁钙化增厚。 对于非肝硬化性门脉血栓引起的肝前性门脉高压，CT片上可以看到门脉血管充盈缺损及门脉海绵样变形成。胰源性门脉高压患者是由于脾静脉向门静脉回流受阻引起的，在门脉血管CTV可以表现为脾门处曲张静脉，胃后-胃短静脉及胃网膜静脉增粗迂曲，胃底胃体静脉曲张，很少出现食管静脉曲张。脾脏由于淤血可以增大，但是肝脏的形态大小一般无异常。 Buddi-Chiari综合征是由于肝静脉先天发育异常，肝静脉血栓性疾病，肿瘤压迫等引起下腔静脉肝段和肝静脉阻塞，CTV 门脉期可看到下腔静脉、肝静脉狭窄、梗阻或栓塞；肝脏尾叶增大，以尾叶为中心的区域强化明显，肝外周区域强化下降，延迟强化和分布不均，肝内外侧支血管开放形成，肝内可见强化增生结节。 肝穿刺活检病理学检查是肝硬化门脉高压病因诊断的金标准。随着影像学技术的进步、血清学标志物的发展，越来越多的患者可以通过无创检测明确门脉高压的病因并评估病情进展。接受肝穿刺活检的患者在近10年里显著下降。通过血清病毒标记物、自身抗体等实验室检测及超声和CT 等影像学检查等，结合患者的既往病史，包括饮酒史、输血史、药物服用史、疫区接触史、肥胖等，可明确大部分患者的病因。对于无法明确门脉高压病因的，通过肝穿刺活检病理学检查仍然是必要的，非肝硬化门脉高压通过肝穿刺病理学检查也能从中获得有诊断价值的信息。 当患者出现脾功能亢进症、食管胃静脉曲张、腹水等临床表现，需高度怀疑有门脉高压症。通过实验室检查、肝脏硬度、CTV、胃镜和HVPG 等检查明确门脉压力和门脉高压病因。对于以上检查仍不能明确病因的患者可考虑行肝穿刺。 来源：陈世耀,黄晓铨,曾晓清.门脉高压症的检查选择与病因诊断.实用肝脏病杂志,2018,21(3):321-324.

胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。切除胆囊后，机体便失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁和分泌等功能。因此，在胆囊切除后这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。 一、减少脂肪和胆固醇。 手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常 二、恢复正常饮食。 宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。采取少食多餐，注意多饮水。 三、戒烟酒及少食冷、硬、辛辣食物。 吸烟酗酒都会加重肝脏的负担，一定要戒烟戒酒。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。 四、适当参加体育锻炼和轻体力劳动。 忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。 五、注意心理卫生。 经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。

素有“癌王之王”胰腺癌的发病率呈快速上升趋势，在美国据估计胰腺癌将在2030年成为发病率最高的恶性肿瘤。在中国，国家癌症中心最新统计数据显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。虽然胰腺癌的诊疗现状不容乐观，但在外科学和肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步。国内外的各类试验、多中心跨区域合作为胰腺癌的诊疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，并已与近期发布，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。现将指南中对胰腺癌患者的诊疗相关的热点问题整理如下： 1.胰腺癌如此可怕，那么有什么症状吗？ 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆，出现症状时大多已属中晚期。胰腺癌发病的常见危险因素包括：长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎，CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变也被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 2.诊断胰腺有哪些检查呢？ 糖类抗原 CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，其它诸多生物靶标如外周血内 microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1 等 也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：完整、精细、动态、立体。 （1）增强CT 薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。 （2）MRI除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于 CT。 （3）PET/CT能显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。 （4）EUS在内窥镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感性和特异性；特别是EUS引导细针穿刺活检，成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。 3.如果不幸罹患胰腺癌，怎么样才有希望得到根治？ 根治性切除（R0）仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。术前应开展 MDT 讨论，依据影像学评估将胰腺癌分为：①可切除胰腺癌，②交界可切除胰腺癌，③局部进展期胰腺癌，④合并远处转移的胰腺癌。 4.什么是MDT，MDT的作用是什么？ 原则上在有条件的中心，胰腺癌病人的诊断及治疗各个阶段均应开展 MDT 讨论，由多学科专家（胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、营养科等）共同制定诊治方案并贯彻始终。 5.确诊了胰腺癌，患者该去哪里治疗？ 与小型中心相比，专业大中心实施的胰腺癌根治术具有更低手术并发症和围手术期死亡率，因此推荐由专业大中心的经验丰富的医生主持开展胰腺癌根治术及相关诊疗措施。 6.胰腺癌患者，如何复查？ （1）临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时，应对病人进行密切随访。随访项目包括CT、MRI 等影像学检查和CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标记物检查，必要时可重复行EUS 穿刺活检和／或PET/CT 检查。推荐随访时间为每2-3个月1 次。 （2）胰腺癌术后病人，术后第1 年，建议每3 个月随访1 次；第2-3 年，每3-6 个月随访1次；之后每6 个月随访1 次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物，B 超、X 线、胸部薄层CT 扫描、上腹部增强CT 等。随访时间至少5 年。怀疑肝转移或骨转移的病人，加行肝脏MRI 和骨扫描。 （3）晚期或合并远处转移的胰腺癌病人，应至少每2~3 个月随访1 次。随访包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物，胸部CT、上腹部增强CT 等检查，必要时复查PET/CT。 7.目前有什么办法可以判断预后？ （1）术前血清CA19-9 水平越高，胰腺癌手术切除率越低。 （2）手术前后血清CA19-9 变化与病人术后生存密切相关。术后CA19-9 水平对手术疗效的预测较术前更有价值，术后CA19-9 下降至正常的病人预后较好。 （3）血清肿瘤标志物CA125 和胰腺癌转移密切相关，对胰腺癌可切除性的预测有重要价值。 （4）对Lewis 抗原阴性/CA19-9 不表达的胰腺癌病人，CA125 联合CEA 有助于预测这部分病人预后。 8.对待肿瘤终末期患者，我们医生和家属有什么可做的？ 提高胰腺癌病人的生活质量是最佳支持治疗的重要目的。 （1）阿片类制剂是控制胰腺癌疼痛的主要药物，若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受的副作用，推荐使用神经丛切断、EUS 引导下的神经丛消融术（CPN）或无水酒精注射。 （2）营养不良甚至恶液质在终末期胰腺癌病人中较为多见。首先应对病人进行恶液质的诊断与分期；其次在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。 （3）对于严重癌性腹水的病人，推荐留置腹腔导管引流；同时可以尝试腹腔热灌注疗法。 （4）对于胰腺外分泌功能不足，进而引起营养物质吸收障碍者，可用胰酶替代治疗。

【胰腺癌是个什么？】 胰腺癌是一种常见的消化系统肿瘤，其发病原因至今不明，因其难以被早期发现，恶性程度高，病情发展快，而且生存情况极差而被冠以“癌中之王”的称号。通常来说胰腺癌指的是胰腺导管腺癌，占全部胰腺癌的85%-90%，其发病率和死亡率近几年明显上升。根据美国癌症研究权威期刊《Cancer》的测算，2017年胰腺癌发病率进入了前十行列。而从死亡率看，无论男女，胰腺癌的死亡率均位于第四。未能实施手术的病人90%以上于诊断明确后一年内死亡，仅有不到10%的患者能存活5年以上。 【胰腺癌为什么难以早期发现？】 胰腺解剖位置较深，胰腺头部被十二指肠包绕，胰腺的表面被胃覆盖，所以胰腺癌早期的症状并不明显。胰腺癌除了通向十二指肠的开口（乳头部）附近的病灶可早期出现黄疸以外，很少或仅有非特异性的症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻、呕吐、不明原因的体重下降等，很容易被忽视或误诊为胃肠疾病。 【有没有胰腺癌的早期发现方法？】 1实验室诊断：肿瘤标志物主要指特征性存在于肿瘤细胞内，或由肿瘤细胞异常产生的物质。当血液中的肿瘤标志物超标时，意味着体内患有肿瘤的几率较大。其中CA19-9是最常用，也是价值最高的胰腺肿瘤相关标志物。有研究发现将CA19-9、CA242和CEA等多个肿瘤标志物联合检测时，可以提高胰腺癌的诊断率。所以当体检发现相关肿瘤标志物升高时，一定要引起重视。 2 影像学诊断：CT是胰腺癌诊断最常用的方法。胰腺癌在CT扫描下密度常与正常组织相似，而在增强CT中可表现为相对低密度。磁共振（MRI）也常用于胰腺癌诊断，与CT有相辅相成的效果；磁共振胰胆管造影（MRCP）能够清晰地显示胰管和胆管系统，对于诊断也有一定的帮助。临床上，不少病人就是因为体检中进行了CT或MRI检查，早期发现了胰腺癌。 3 内镜诊断技术：超声胃镜，是经胃镜导入超声探头，可以近距离对胰腺进行探查，多用于影像学检查高度怀疑胰腺癌者。超声胃镜的阴性预测值接近100%，意味着EUS阴性患者可基本排除胰腺癌的诊断。这种检查手段对于胰腺癌的早期诊断具有很大的潜力，但是侵入式的操作方式一定程度限制了它的广泛运用。 【哪些人群需要警惕胰腺癌？】 1、年龄大于40岁且有上腹部非特异性症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻等；2、胰腺癌家族史；3、突发糖尿病；4、肥胖；5、慢性胰腺炎；6、导管内乳头状黏液瘤病史；7、家族性腺瘤息肉病史；8、良性病变行远端胃大部切除术术后20年以上；9、吸烟、大量饮酒等。 总之，目前的医疗技术对于胰腺癌早期诊断的敏感性与特异性都不够理想，需要患者与医生共同努力加深对胰腺癌这个疾病的了解。对于40岁以上，并且有腹痛、上腹不适、黄疸等消化道症状，近期突发糖尿病或是出现不明原因体重下降的患者，应高度警惕胰腺癌的可能性，争取早期发现、早期诊断、早期治疗，这样才有可能获得比较理想的治疗效果。